1. Nazwa grupy

    2. Członkinie i członkowie grupy

    Imię/Nazwisko Obywatelstwo Wiek Telefon Email


    3. W przypadku grupy składającej się wyłącznie z osób niepełnoletnich dane osoby pełnoletniej (opiekuna)

    Imię/Nazwisko Telefon Email Dowód osobisty


    4. Kto jest liderką/liderem waszej grupy:
    imię i nazwisko - tel, mail nr dowodu osobistego (jeśli jest osobą pełnoletnią)

    5. Jak powstała Wasza grupa? Co Was połączyło? Dlaczego chcecie działać wspólnie? Opiszcie też krótko Waszą grupę - kto wchodzi w jej skład, jakie macie umiejętności, pasje, wspólne plany?

    6. Dlaczego postanowiliście przystąpić do konkursu? Co jest waszą główną motywacją?

    7. Co chcecie zrobić? Jakie działania zaplanowaliście?

    8. Jaki będzie efekt waszej inicjatywy? Wypiszcie takie, które da się policzyć, zmierzyć, zobaczyć, ale też i te, których nie da się policzyć czy zobaczyć.

    9. Kto skorzysta, dzięki realizacji Waszej inicjatywy?

    10. Czego potrzebujecie, żeby zrealizować inicjatywę. Co jesteście w stanie zdobyć sami, a w czym potrzebujecie naszej pomocy?

    11. Budżet

    Lp. Nazwa kosztu Jednostka miary np. sztuka, komplet, osoba Liczba jednostek Koszt jednostkowy Łączny koszt
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    Łączne koszty


    12. Jak rozłożycie w czasie Wasze działania i kto będzie za nie odpowiedzialny?

    Nazwa działania termin realizacji - od-do Osoba odpowiedzialna za zadanie


    13. Co zrobicie, by zwiększyć bezpieczeństwo swoje i osób uczestniczących w Waszych działaniach w związku ze stanem epidemicznym w Polsce?

    14. Jaki sposób będziecie promować swój projekt i jeśli dotyczy docierać do potencjalnych odbiorczyń/odbiorców?

    15. Kto będzie waszym mentorem/mentorką - w czym potrzebujecie wsparcia mentora/mentorki?